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경로당지도사 신청서 (2)

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작성자 노인일자리센터 작성일2015-03-05 11:37 조회1,257회

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 신청서(1), (2) 필히 작성

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개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서(참여노인용)

 

1. 참여자 인적사항

본인

성 명

 

주민번호

 

주 소

 

 

2. 개인정보 수집・이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목

증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 기초연금수급여부, 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부 교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견, 계좌정보, 노인 사회활동 지원(전국형) 서비스 수혜여부

개인정보의 수집 및 이용목적

제공 정보는 노인 사회활동 지원사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄경력조회), 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

① 본인 확인・범죄(성범죄)경력 조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진

서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 학력, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항 등

지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처

참여 적격여부 확인 : 주민등록번호, 기초생활수급권자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급여부, 노인 사회활동 지원(전국형) 서비스 수혜여부, 타 노인 사회활동 지원 사업 참여여부

참여자 관리 및 국가 예산 지원 정보 : 성명, 주민번호, 사업정보, 계좌정보, 활동비

노인 사회활동 지원사업에 관한 조사·연구 : 성명, 주민번호, 사업참여 정보, 학력, 세대구성

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보 보유기간은 개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지 입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

노인 사회활동 지원사업 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

 

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

고유식별정보의 수집 및 이용목적

참여자 선발 및 관리, 국가 재정지원 관리, 노인사회활동지원사업 연구 및 조사의 수행

고유식별정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목

기초생활수급자 여부, 기초연금수급 여부, 소득인정액, 건강 상태, 성범경력, 장기요양보험수급여부, 최종학력, 경제정도

민감정보의 수집 및 이용목적

참여자 선발 및 관리, 노인 사회활동 지원사업 연구 수행

민감정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

 

5. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자

노인복지법 등 법률상 근거가 있는 경우에 한해 제공된 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

고용노동부 장관(한국고용정보원장), 안전행정부장관(행정정보공동이용망), 한국보건복지정보개발원장, 국민건강보험공단이사장, 건강보험심사평가원장, 근로복지공단이사장, 국세청장, 국회, 감사원, 사업 수탁기관, 민간보험수탁회사,연구용역기관(업체)

제공하는 개인정보

성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호,주소, 학력사항, 세대 구성형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견, 계좌정보

제공받는 자의 개인정보 이용목적

노인 사회활동 지원사업의 선발 및 운영 정보 등 관련 연구 수행

위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 사회복지통합관리망(행복 e음), 국민건강보험공단, 고용노동부, 한국고용정보원, 국세청, 연구용역기관(업체) 등에 활용될 수 있습니다.

제공받는 자의 정보보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2015. . .

본 인 : (서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장), 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사, 시장·군수·구청장 귀하

개인정보의 수집・이용에 관한 동의서는 모든 활동 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.