접수번호

사 진

성 명

전화번호

자택

휴대폰

가족연락처

주민등록번호

(만 세)

주 소

최 종 학 력

□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상

세대구성 형태

□ 독신 □ 가족동거(노부모, 손자녀, 장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부

□ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타

동 거 가 족

□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )

노인사회활동지원

(노인일자리)

사업 참여경력

□ 금년도 신규참여 □ 2014년 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년 □ 2010년

기초생활수급권자 해당유무

□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)

경 제 정 도

□ 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨

주 거 형 태

□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타

건 강 상 태

□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨

참여희망활동

①

②

③

신 청 동 기

□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진

□ 기타

건 강 보 험 직장가입자

해 당 유 무

□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)

기 초 연 금

수 급 유 무

□ 유 (기초연금액 만원) □ 무

장 기 요 양

등급판정여부

□ 유 □ 무

외부교육

이수사항

교육과정명

교육기간

교육시행기관

경력사항

직장명

활동기간

담당업무

자격증 및 면허증

자격증

취득기관

취득년도

위와 같이 노인 사회활동 지원 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다.

년 월 일

신청인 성명 (서명)

(사업수행기관장) 귀하

상 담 자

종합의견

년 월 일

상담자 성명 (서명)

< 민간분야 취업희망정보 > 희망자에 한해 작성합니다

희망직업명

① ② ③

희망활동형태

□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 계약(임시)직 □ 시간제

희망활동비

월 만원