※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능

접수번호

사 진

성 명

전화번호

자택

휴대폰

주민등록번호

- (만 세)

주 소

최 종 학 력

□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원졸이상

세대구성형태

□ 독거 □ 노인부부 □ 가족동거 □ 기 타

건 강 상 태

□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨

신 청 동 기

□ 사회참여 □ 자기발전 □ 경제적도움 □ 건강증진 □ 기타

참 여 경 로

□ 주민센터 □ 수행기관 □ 가족 및 지인 □ 홍보물 □ 국민연금공단 □ 기타(대중매체)

희망활동유형

□ 취약노인발굴․지원 □ 학대노인 예방․지원 □ 노인문화복지 활동

□ 노인이용시설안전관리 □ 기타 노인권익 증진 활동

경력사항

직장명

근무기간

담당업무

자격사항

자격증

취득기관

취득년도

교육수료사항

①

②

③

’14년도 재능나눔 참여 여부

□ 참여 □ 미참여

정부부처 및 지자체에서 추진 중인 일자리사업* 참여

(노인 사회활동 지원 사업 포함)

□ 참여 □ 미참여

국민건강보험 직장가입

□ 가입 □ 미가입(지역가입자, 피부양자)

장기요양보험 등급판정

□ 등급판정자 □ 등급외자

위와 같이 노인 재능나눔 활동지원 사업에 참여하고자 신청하며,

기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다.

2015년 월 일

신청인 성명 (서명)

상 담 자 및

종합의견

2015년 월 일

상담자 성명 (서명)

본인

성 명

주민번호

주 소

수집하는 개인정보 항목

증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 전년도 자원봉사참여 여부, 기초연금수급여부, 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부 교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견, 계좌정보, 노인 사회활동지원(전국형) 서비스 수혜여부

개인정보의 수집 및 이용목적

제공 정보는 노인 사회활동 지원사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄경력조회), 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

① 본인 확인･범죄(성범죄)경력 조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진

②서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 학력, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 전년도 자원봉사참여 여부, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항 등

③지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처

④참여 적격여부 확인 : 주민등록번호, 기초생활수급권자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급여부, 노인 사회활동지원(전국형) 서비스 수혜여부, 타 노인 사회활동지원 사업 참여여부, 타재정지원일자리 참여여부

⑤참여자 관리 및 국가 예산 지원 정보 : 성명, 주민번호, 사업정보, 계좌정보, 지급보수

⑥ 노인 사회활동 지원사업에 관한 조사·연구 : 성명, 주민번호, 사업참여 정보, 학력, 세대구성

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보 보유기간은 개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※노인 사회활동 지원사업 전산정보의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류는 5년 이내입니다.

※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

수집하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

고유식별정보의 수집 및 이용목적

참여자 선발 및 관리, 국가 재정지원 관리, 노인사회활동지원사업 연구 및 조사의 수행

고유식별정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

수집하는 민감정보 항목

기초생활수급자 여부, 기초연금수급 여부, 소득인정액, 건강 상태, 성범죄경력, 장기요양보험수급여부, 최종학력, 경제정도

민감정보의 수집 및 이용목적

참여자 선발 및 관리, 노인 사회활동 지원사업 연구 수행

민감정보의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

제공받는 자

노인복지법 등 법률상 근거가 있는 경우에 한해 제공된 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

지방자치단체장(특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장), 고용노동부 장관(한국고용정보원장), 안전행정부장관(행정정보공동이용망), 한국보건복지정보개발원장, 국민건강보험공단이사장, 건강보험심사평가원장, 근로복지공단이사장, 국세청장, 국회, 감사원, 사업 수탁기관, 민간보험 수탁회사

제공하는 개인정보 항목

성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대 구성형태, 동거가족, 노인 사회활동 지원(구, 노인일자리 등)사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 전년도 자원봉사참여 여부, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견, 계좌정보

제공받는 자의

개인정보 이용목적

노인 사회활동 지원사업의 선발 및 운영 정보, 관련 연구 수행

※위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 지방자치단체장(특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사, 시장·군수·구청장), 사회복지통합관리망(행복 e음), 국민건강보험공단, 고용노동부, 국세청 등에 활용될 수 있습니다.

제공받는 자의 보유 및 이용기간

개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지

※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

※개인정보의 수집･이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.